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黔西南州城鎮職工基本醫療保險實施辦法

索引號:52230011/2019-246102 文章來源:州醫療保障局 發布時間:2019-05-30 12:07 作者:州醫療保障局 點擊:2213 【字體: 【打印內容】【內容糾錯】

黔西南州城鎮職工基本醫療保險實施辦法

第一章 總則

第一條 為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度,規范基本醫療保險管理,實現城鎮職工基本醫療保險持續、穩定運行,促進經濟社會和諧發展,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和國家、省、州關于深化醫藥衛生體制改革的精神,結合本州實際,制定本辦法。

第二條 職工基本醫療保險制度遵循的原則:

   (一)職工基本醫療保險保障水平與本州社會經濟發展水平相適應的原則;

(二)職工基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則;

(三)職工基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合的原則;

(四)職工基本醫療保險實行州級統籌和屬地管理的原則。

第三條 本辦法適用于黔西南州行政區域內所有企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位的在職和退休職工,自愿參加城鎮職工基本醫療保險的靈活就業人員。

第四條 城鎮職工醫療保險實行州級統籌,州本級和縣市(新區)級經辦,全州實行統一的城鎮職工醫療保險政策、統一籌資標準和方式、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統管理、統一醫療資源、統一“三目錄”、統一服務監管、統一基金管理、統一行政管理。

第二章  基金籌集

第五條 基本醫療保險費繳納。所有用人單位及其在職職工都要以單位整體方式參加基本醫療保險,基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

(一)用人單位于當月5日前到所登記的社會保險經辦機構按規定足額繳納基本醫療保險費;選擇一次性按年繳費的單位,于當年6月30日(遇節假日、雙休日順延)前到所登記的社會保險經辦機構按規定足額繳納基本醫療保險費。職工個人應當繳納的基本醫療保險費,由用人單位代扣代繳。

(二)用人單位參保人員發生增減變動的,于當月5日前到所登記的社會保險經辦機構辦理參保人員增減變動手續。未按時申報參保人員減少變動的,視為辦理當月人員減少變動。

(三)繳費基數。單位繳費基數為本單位職工工資總額。職工個人繳費基數為上年度本人月平均工資本人上年度月平均工資低于全省上年度在崗職工月平均工資40%的,以全省上年度在崗職工月平均工資40%為繳費基數,本人上年度月平均工資高于全省上年度在崗職工月平均工資300%的,以全省上年度在崗職工月平均工資300%為繳費基數。

(四)繳費比例:用人單位按繳費基數的6%繳納,在職職工按繳費基數的2%繳納。

隨著經濟發展和基金運行狀況,用人單位和職工繳費費率可作相應調整。

第六條 本年度參加工作或調入本州的職工,以在參保地本人首月領取的工資總額為繳費基數,本人月工資總額不明確的,以上年度貴州省在崗職工月平均工資為繳費基數,從參加工作或調入之月起繳費。

 第七條 用人單位及個人連續按規定參加基本醫療保險并按時足額繳費后,參保人員按本辦法規定享受職工基本醫療保險待遇。未按時足額繳納基本醫療保險費的,視為中斷繳費,經辦機構暫停該單位參保人員基本醫療保險待遇。

(一)首次參保人員,須從辦理參保手續并連續足額繳費3個月后方可享受職工基本醫療保險待遇。

   (二)連續參加職工基本醫療保險人員中斷繳費不超過3個月的,以本人當期醫療保險繳費工資為基數補繳后,中斷繳費期間發生的醫療費用由醫保統籌基金按規定予以報銷。

(三)連續參加職工基本醫療保險中斷繳費3個月以上繼續參保的人員,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加收千分之二的滯納金,中斷繳費期間參保人員發生的住院及門診特殊疾病費用醫療保險基金不予報銷,繳費年限連續計算,補足欠費后恢復基本醫療保險待遇。

(四)連續參加職工基本醫療保險一次性按年繳費的用人單位,在當年6月30日前繳費的,不視為中斷繳費,待遇連續計算。

第八條 用人單位應當按規定自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費,并告知職工繳納基本醫療保險費的明細情況及報銷政策,自覺接受職工監督。

 第九條 職工醫保參保人員應當連續繳納基本醫療保險費直至退休,達到法定退休年齡并辦理退休手續后,其職工醫保參保繳費年限需達到下列條件之一,才能享受退休人員的基本醫療保險待遇:

(一)黔西南州職工醫保啟動前已參加工作的,職工醫保實際繳費年限累計不少于10年。

(二)黔西南州職工醫保啟動后到2016年12月31日前參加工作并參保繳費的,職工醫保實際繳費年限累計不少于15年。

(三)2017年1月1日以后參加工作并參保繳費的,職工醫保實際繳費年限累計不少于25年。

第十條 職工醫保參保人員達到法定退休年齡并辦理退休手續后,其參加職工醫保實際繳費年限累計未達到上述規定的,可一次性躉繳至規定年限后,享受退休人員基本醫療保險待遇。一次性躉繳的,按躉繳時所執行繳費基數標準的100%實施躉繳,按照(包括單位和個人部分)繳費費率一次性補足至規定年限,單位部分不劃入個人帳戶,個人部分全部劃入個人帳戶。

本《辦法》實施前已享受退休人員基本醫療保險待遇的參保人員,按照原規定執行。

第十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。

(一)職工個人正常繳納的基本醫療保險費,全部計入個人賬戶。個人賬戶的基金歸個人所有,可以結轉使用和繼承。

(二)根據職工年齡不同,從單位繳費中劃出一定比例進入職工個人賬戶,40周歲以下(不含40周歲)的在職職工,劃入個人繳費基數的1.2%進入個人帳戶;40周歲以上的在職職工,劃入個人繳費基數的1.5%進入個人帳戶;按先繳費、后劃轉的原則,參保單位及個人未按時足額繳費的,暫停劃入個人帳戶。

(三)退休人員實際繳費年限累計達到上述規定年限的,不再繳納基本醫療保險費,只繳納大額醫療救助基金。根據年齡不同(每年以1月1日計算),每月從基金中定額劃出一部分進入個人帳戶:

65周歲以下(不含65周歲)

65-75周歲(不含75周歲)

75周歲以上

60

70

80

第十二條 建立大額醫療救助(大病統籌)基金,按單位和個人(含退休人員)每月各繳16元的標準繳納大額醫療救助基金,在繳納基本醫療保險基金時同時繳納大額醫療救助基金。隨著經濟發展和基金運行狀況,單位和個人繳費標準可作相應調整。

第三章 醫療保險待遇

第十三條  基本醫療保險報銷范圍嚴格執行《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《貴州省基本醫療保險診療項目》、《貴州省基本醫療保險服務設施項目》。基本醫療保險費用支付范圍之外的醫療費用,由參保人員全自費。基本醫療保險費用支付范圍內的乙類項目,先由參保人員個人自付10%,剩余的90%納入統籌基金報銷范圍。

第十四條 單位按規定按時足額繳納醫療保險費后,根據協議醫療機構的級別,按照對應的住院報銷比例享受待遇。參保人員住院發生的醫療費用,扣除全自費、乙類項目個人自付的10%部分和起付標準以后,剩余的醫療費用由醫療保險統籌基金按比例報銷。具體為:

項目

鄉鎮衛生院

一級醫院

二級醫

三級醫院

州外當地協議醫院

住院起付線

100

300

  400

  600

    1200

住院政策報銷比例

90%

90%

85%

80%

70%

年封頂線

50000

參保人員在一個年度內多次住院,按對應的醫院級別計算起付線,第一次住院,全額支付起付線,第二次及以后住院,支付起付線的50%。

起付線以下和封頂線以上的醫療費用基本醫療保險基金不予報銷。

第十五條 建立連續參保繳費與待遇掛鉤機制。連續參保繳費的在職職工,基本醫療保險可享受以下優惠待遇:

連續繳費滿5年

連續繳費滿10年

連續繳費滿15年

連續繳費滿20年以上

基本醫療保險各段住院報銷比例提高標準

3%

4%

5%

6%

    第十六條  繳納大額醫療救助基金的參保人員,超過基本醫療保險基金年封頂線以上的醫療費用,扣除全自費、乙類項目個人自付的10%部分和起付標準以后,由大額醫療救助基金按92%的比例報銷,年封頂線30萬元。

    第十七條 繳納大額醫療救助基金的參保人員,基本醫療保險統籌基金、大額醫療救助基金結算待遇后,其中的自付部分根據參保人員工齡按下表中的比例進行二次報銷,不設封頂線(統籌基金報銷中的起付線金額和全自費費用不在二次報銷范圍之內)。

工齡

工齡不滿10年

工齡滿10年~15年以下

工齡滿15年~20年以下

工齡滿20年~25年以下

工齡滿25年~30年以下

工齡滿30年以上

報銷比例

60%

65%

70%

75%

80%

85%

 惡性腫瘤、器官移植患者,最低報銷比例為85%。

    第十八條 門診特殊疾病為二十四種(見附表),報銷比例為:二級及以下醫院起付線300元/人.年,三級及州外醫院起付線500元/人.年,剩余的醫療費用統籌基金支付85%(不分甲乙類項目,丙類項目不予報銷),個人負擔15%。

    第十九條 實施家庭醫生簽約服務,參保人員簽約登記家庭醫生,簽約服務費中醫保基金分擔的部分,由基本醫療保險統籌基金支付。

第二十條 基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助基金不予支付的費用:

(一)非正常情況或有第三方責任人承擔的醫藥費用

1.因違法違規發生的醫療費用;

2.因交通事故、醫療事故、職業病、工傷、意外傷害等由第三方承擔的醫療費用;

3.因司法鑒定、勞動鑒定、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)、吸毒、戒毒、冒名頂替住院等違反法律法規治療所發生的醫療費用;

4.在國外、港澳臺等地區發生的醫療費用;

5.不予報銷的病種:計劃生育手術(非醫學指征引產、人工流產、上環、取環、結扎手術、人工受孕、輸卵管再通術等)、不孕不育癥、性功能障礙、性病等治療的醫療費。

   (二)藥品類型

1.藥店購藥費;

2.未列入《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的藥品費。

  (三)未列入《貴州省城鎮職工基本醫療保險診療目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》費用;協議醫療機構執業登記注冊的診療項目以外發生的醫療費用;由政府另行安排資金的公共衛生服務項目。

1.服務項目類

   (1)就(轉)診交通費、救護車費、取暖(降溫)費,電視、電話、空調、電爐、微波爐、煤氣、電冰箱等醫療服務設施費用;

   (2)病歷工本費、疾病證明書費、診斷建議書費等;

   (3)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、上門服務費、優質護理費、自請特別護理費等。生活服務費、陪護費、醫療廢棄物處置費等;

   (4)其他特需醫療服務項目。

2.非必須檢查及非疾病治療項目類

   (1)新型昂貴的非必需的特殊檢查項目;

   (2)美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目。如單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、唇裂修補術后整形術、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發、白發、脫痣、穿耳、平疣、包皮過長、包莖、副乳、減肥、增高、多指畸形多指切除術等;

   (3)各種預防、保健性的診療等項目;

   (4)各種醫療咨詢(如心理咨詢、營養咨詢、健康咨詢、疾病咨詢)、醫療鑒定(如醫療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定)等項目費用。

3.醫用材料類

   (1)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;

   (2)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4.治療項目類

   (1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;

   (2)除腎、肝、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植手術費用;

   (3)近視眼矯形術;

   (4)氣功療法、保健療法、營養療法、暗示療法與誘導療法(不含精神病、癔病)、磁療、借助儀器設備開展的中醫康復理療項目(不含電針)等。

5.其他

尸體存放費、冷藏尸體費,各種科研性、臨床實驗性診療項目。

(四)在非協議醫療機構就醫產生的費用(急危重病搶救除外)。

(五)參保人員未按規定繳費或中斷繳費后所發生的醫療費用。

(六)未經州人力資源社會保障行政部門批準組織的各種體格檢查、各類保健預防服藥等費用。

(七)其他不屬于城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用。

第二十一條  個人賬戶基金支付范圍:

(一)參保人在協議醫療機構發生的門診費及住院中個人現金應支付部分;

(二)參保人在協議醫療機構發生的體檢費用;

(三)參保人在協議零售藥店發生的《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外的國藥準字號藥品、健字號藥品、健字號保健品、消字號消毒劑和中藥飲片、以及家用的醫療器械費用;

(四)參保人使用除國家免疫規劃、國家基本公共衛生服務項目外的預防接種疫苗費用;

(五)參保人參加大額醫療救助個人繳費費用;

(六)參保人員購買本人健康商業保險;

(七)參保人參加長期照護保險費用;

(八)替他人繳納城鄉居民基本醫療保險個人繳費或參加靈活就業人員基本醫療保險繳費費用;

(九)替他人支付城鄉居民、城鎮職工醫療保險的住院起付線金額;

(十)家庭醫生簽約服務費個人承擔的費用。

第二十二條  參保人員住院確因病情需要,使用進口藥品、體內置換材料、醫用耗材的,個人自費50%,其余50%費用根據新“三目錄”對應的分類類別進行報銷。

第四章  醫療費用結算

第二十三條 參保人員在參保地可自愿選擇協議醫療機構就醫。因病情需要確需轉到州內三級醫療機構或州外當地協議醫療機構治療的,需由州內二級或二級以上醫療機構出具轉診轉院證明書并填寫《黔西南州城鎮職工基本醫療保險轉診轉院申請表》,在參保地醫療保險經辦機構辦理轉診轉院登記備案手續后方可轉院;未辦理轉院手續的,報銷比例降低20%。異地居住或派駐州外工作的職工,需在參保地醫療保險經辦機構辦理異地安置就醫手續。

第二十四條 參保人員持社保卡在協議醫療機構辦理住院或門診特殊慢性病治療手續后,治療發生的基本醫療費用,屬個人負擔的,由本人與協議醫療機構結算,屬統籌基金支付的,由醫療保險經辦機構與協議醫療機構結算。

第二十五條 參保人員因急危重病搶救在非協議醫療機構住院的特殊情況,費用由個人先墊付,出院后,憑出院小結、費用明細清單,有效發票和急診搶救證明到參保地醫療保險經辦機構按規定結算。

第二十六條 經批準轉到省、州外住院治療(含異地就醫),限于當地協議醫療機構;治療發生的基本醫療費用,按《黔西南州基本醫療保險異地就醫即時結算服務管理辦法》結算。

第二十七條 參保人員當年發生的醫療保險費用,審核報銷截止時間為次年的4月1日前,超過此時限將不再報銷

第五章   醫療保險的管理與監督

第二十八條 州人力資源和社會保障行政主管部門是全州城鎮職工基本醫療保險的主管部門,貫徹執行國家有關職工基本醫療保險的法律法規和政策規定,編制職工基本醫療保險制度改革發展規劃,完善本州職工基本醫療保險制度,負責全州城鎮職工基本醫療保險的管理和監督檢查各縣市(新區)人力資源和社會保障部門負責本轄區城鎮職工基本醫療保險監督管理、政策宣傳和貫徹落實。

第二十九條 醫療保險經辦機構的主要職責是:

(一)負責職工基本醫療保險參保登記、繳費核定、基金管理和待遇支付等經辦管理服務工作;

(二)負責本地區轉診、轉院、異地就醫的審核。

(三)負責參保單位、參保人員、協議醫藥機構及其工作人員執行醫療保險政策的稽核工作;

(四)負責醫藥機構的申報、審查和協議管理;

(五)編制城鎮職工基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度;

(六)提出完善職工基本醫療保險制度的意見建議。

第三十條 衛計部門負責醫療機構的監督管理,督促其規范醫療行為,提高服務質量;深化醫藥衛生體制改革,探索建立醫療服務、醫療保障、藥品供給“三醫聯動”模式;財政部門負責職工基本醫療保險基金的監督管理;發改部門負責醫藥機構的藥品及醫療服務價格監督管理;食品藥品監督管理部門負責對醫藥機構藥品、醫療器械進行監督檢查和檢驗檢測,規范藥品和醫療器械生產、流通和使用管理;審計部門負責職工基本醫療保險基金管理、使用情況的審計工作;編制部門負責管理和經辦職能調整、機構編制工作,根據管理和經辦工作的需要,合理配置編制。

第三十一條 建立職工醫療保險風險調整機制,醫療保險基金出現收不抵支情況時,由州人民政府授權州人力資源和社會保障部門提出政策調整方案,報州人民政府審批。

第三十二條 各級醫保經辦機構經辦工作人員應認真履行職責,接受監督。凡工作人員有下列行為的,參保人員可向主管部門投訴,根據有關規定追究其相應責任:
    (一)違反基本醫療保險基金管理規定,造成基金損失的;
  (二)貪污、挪用基本醫療保險基金的;
  (三)玩忽職守、以權謀私的;
  (四)涂改偽造醫療保險信息的;

 (五)其他違反有關規定的。

第三十三條 參保人員有下列行為之一者,根據有關規定追究其相應責任:

(一)將本人醫保卡轉借他人就診;

(二)持他人醫保卡冒名就診;

(三)偽造、涂改處方或費用單據報銷醫療費用;

(四)其他違反醫療保險規定,非法獲取醫療保險待遇的行為。

第三十四條 協議醫藥機構存在下列行為的,由相關部門根據有關規定進行處罰,情節嚴重的移交司法機關處理:
  (一)擅自提高收費標準,任意增加收費項目、分解收費等違反發改部門收費規定,增加醫療保險基金支出和參保人員個人負擔的;
  (二)協議醫療機構將門診病人掛床住院,冒名住院,將非醫療保險的病種、藥品、項目列入醫療保險支付范圍,弄虛作假,騙取醫療保險基金的;
  (三)為參保人員提供虛假證明材料,造成醫療保險基金損失的;
    (四)采用空劃社保卡、以藥易物及其他手段套取騙取醫療保險個人賬戶基金或為其提供便利條件的;

(五)其他違反醫療保險規定和侵害參保人利益的行為。

第六章   職工基本醫療保險關系接續轉移

    第三十五條 職工醫保參保人員因工作關系基本醫療保險的轉移。

(一)職工醫保參保人員在州內因工作關系醫療保險的轉移,只需到原就業地醫保經辦機構辦理基本醫療保險關系轉出,到新就業地醫保經辦機構辦理基本醫療保險關系轉入即可,不轉移統籌基金,實際繳費年限累計計算,連續繳費年限按規定辦理。

    (二)職工醫保參保人員在省內跨統籌地區因工作關系醫療保險的轉移,只轉移基本醫療保險關系,不轉移統籌基金,個人賬戶基金余額清退給本人,參保人員在省內不同統籌地區的職工醫保實際繳費年限統一互認,合并計算。

(三)職工醫保參保人員醫保關系從省外轉入的,重新進行登記參保,繳費年限重新計算。

(四)職工醫保參保人員醫保關系轉出到省外的,終止醫療保險關系,個人賬戶基金余額清退給本人,按職工醫保關系轉移流程辦理。

第三十六條 職工醫保關系轉移流程:

(一)參保人員持勞動關系變更證明和居民身份證到原就業地醫保經辦機構開“參保憑證”,到新就業地醫保經辦機構登記參保;

    (二)新就業地醫保經辦機構出具“接收函”,原就業地社保經辦機構收到“接收函”后開具“參保人員醫療保險類型變更信息表”;

(三)各級經辦機構要充分依托信息系統,做到轉移接續業務的準確無誤,做好轉移接續工作的檔案管理,確保參保人員流動就業都持有參保憑證。

                   第七章  附  則

第三十七條 本辦法未盡事宜,由州人力資源和社會保障部門商州直相關部門研究確定。

第三十八條 本實施辦法由黔西南州人力資源和社會保障行政主管部門負責解釋。

第三十九條 本實施辦法自2017年1月1日起實施,州人民政府辦公室印發的《黔西南州城鎮職工基本醫療保險實施辦法》(州府辦發〔2010〕159號)同時廢止。

此件公開發布

附件

     黔西南州城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病病種

序號

疾   病   范   圍

1

惡性腫瘤

2

慢性白血病

3

慢性腎功能衰竭

4

再生障礙性貧血

5

器官移植術后的抗排異藥物治療

6

精神類疾病

7

糖尿病及其并發癥

8

腦卒中后遺癥(腦出血、腦栓塞、腦血栓引起)

9

肝硬化(肝功能失代償期)

10

肺結核病

11

系統性紅斑狼瘡

12

原發性高血壓病(合并有心、腦、腎損害)

13

冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭,嚴重心律失常、心臟擴大)

擴大)

14

支氣管哮喘

15

慢性支氣管炎肺氣腫(合并肺心病、呼吸衰竭)

16

甲亢

17

甲減

18

血友病

19

前列腺增生

20

類風濕性關節炎

21

帕金森氏病

22

地中海貧血

23

重癥肌無力

24

癲癇


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